2022安全事故分析调查报告范文

安全事故分析调查报告怎么写呢？一起来看看小编今天的分享吧。

安全事故分析调查报告可以从三个方面进行描写，首先可以描写调查报告的目的，第二个就是描写调查的具体过程和数据，第三个要描写调查报告的结果和分析。

安全事故调查报告1

一、事故经过

20__年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨

科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

20__年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

平泉县金宝矿业有限公司

安全事故调查报告2

市信访局：

左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车(为套牌车)撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工;摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

特此报告。

二o_年_月_日

以上调研报告希望大家喜欢。

安全事故调查报告3

(一)事故原因调查报告。

经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

(二)事故性质调查报告。经调查认定，“7?23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前ZUI后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

(1)通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

(2)通号设计院的问题。

一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

(3)通号设计院列控所的问题。

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备)。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2.铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

(1)铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

(4)科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

(1)上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

(2)车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

(3)电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

(4)工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200-250km/h部分)的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

以上就是小编今天的分享了，希望可以帮助到大家。

建筑工地安全事故调查报告范文

海南省诚艺筑建筑工程有限公司“5.14”高处坠落一般生产安全事故调查报告

2021年5月14日17点40分左右，在观澜湖观墅C区32-2栋别墅发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡，直接经济损失108万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，区政府成立了由区应急管理局牵头，区监察委、区总工会、区住建局、龙桥镇人民政府、海口市综合执法局龙华分局、海口市公安局观澜湖治安工作站、海口市高新技术业开发区等相关单位人员组成的“5.14”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请龙华区人民检察院参加事故调查工作。事故调查组通过调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.海南省诚艺筑建筑工程有限公司（以下简称“诚艺筑公司”），类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2014年7月31日，营业期限至：长期，统一社会信用代码：914601003967916963，法定代表人：杜小勇，住所：海南省海口市龙华区龙桥镇永东村委会儒陈村27-1号，经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；住宅室内装饰装修；建筑智能化工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；施工专业作业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：园林绿化工程施工；土石方工程施工；金属门窗工程施工；劳务服务（不含劳务派遣）（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

2.深圳骏高物业服务有限公司海口分公司（以下简称“骏高物业公司”），类型：外商投资企业分支机构(分公司)，成立日期 ：2011年03月30日，营业期限至：长期，统一社会信用代码： 91460100567996646X，法定代表人:张裕红，住所：海口市龙华区龙桥镇海口观澜湖大道1号A18房，经营范围：从事物业管理，从事物业租赁及停车场经营业务。(一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营)(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。负责包括观墅包括C区32-2栋在内的物业管理服务。

（二）事故有关人员情况

1.赵江，男，汉族，1980年7月6日出生，四川巴中人，身份证号：51370119800706531，是观澜湖观墅C区32-2栋别墅

的装修材料搬运工人，主要负责搬运木材材料，事故死者。

2.周金国，男，汉族，1969年8月10日出生，江西抚州人，身份证号：362528196908100015，是观澜湖观墅C区32-2栋别墅业主。

3.何定宝，男，汉族，1993年2月10日出生，四川巴中人，身份证号：51370119930210535x，是观澜湖观墅C区32-2栋别墅的装修材料搬运工人，主要负责搬运木材材料，现场目击者。

4.何志敏，男，汉族，1995年8月1日出生，四川巴中人，身份证号：513701199508015210，是观澜湖观墅C区32-2栋别墅的装修材料搬运工人，主要负责搬运木材材料,现场工友。

5.杜子示，男，汉族，1969年4月28日出生，重庆开州人，身份证号：512222196904281414，是观澜湖观墅C区32-2栋别墅的装修材料的管理人员，主要负责安排工人每天的工作。

6.杜子彬，男，汉族，1968年2月20日出生，四川巴中人，身份证号：512222196802201436，是海南省诚艺筑建筑工程有限公司的主管，负责公司的经营、安全管理等。

7.杜小勇，男，汉族，1990年6月6日出生，重庆开州人，身份证号：500234199006061132，是海南省诚艺筑建筑工程有限公司的法定代表人，负责公司人员的安排协调、材料审核等。

8.李辉，男，汉族，1985年1于26日出生，广东兴宁人，身份证号：44148198501265891，是深圳骏高物业服务有限公司

海口分公司物业经理，负责观墅区物业管理工作。

（三）基本情况

1.观澜湖观墅C区32-2栋

观澜湖观墅C区32-2栋别墅位于海口市观澜湖大道1号3-09地块，C区32-2为销售编号，报建编号C型（3-09-02）-02栋，建筑物名称为东赛事会馆C型（3-09-1）栋，项目名称为海口观澜湖东赛事会馆（含产权式酒店），用途为产权式酒店，建筑面积为249.82平方米，地面以上层数为2层，属于海口市高新技术业开发区管辖范围（观澜湖区域的管理、执法权责清单等已经于2020年底移交至高新区管理）。

2.工程基本情况

业主周金国通过百变装饰公司推荐，口头约定诚艺筑公司对其位于龙桥片区的观澜湖观墅C区32—2栋别墅进行装修，诚艺筑公司于2021年3月7日向骏高物业公司提交装修申报，并于4月初启动装修施工。4月23日开始，诚艺筑公司安排赵江等人到该别墅搬运木板等装修材料，事发当日，现场仅有包括赵江在内的3名工人分别在现场搬运木板等装修材料。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年5月14日17点40分左右，在海口市观澜湖观墅C区32-2栋别墅，赵江、何定宝、何志敏三人分别在现场搬运木板材料，赵江在二楼搬运材料，走到右侧楼梯口旁边的楼顶平台处时，突然脚底踩空摔到一楼地面。

（二）事故救援情况

事发后，工友何定宝和何志敏一起到一楼查看情况，看到方木压在赵江身上，只露出戴有安全帽的头部。同时，何志宝立即向现场负责人杜子示电话告知，杜子示立即拨打110报警电话和120急救电话并赶到现场。大约二十分钟后，120医护人员赶赴事发现场对赵江进行抢救，半小时后，医护人员宣布赵江抢救无效死亡。

事发后，海南省诚艺筑建筑工程有限公司与赵江家属就其死亡赔偿问题达成协议，并支付108万元（含意外险15万元）,赵江家属情绪稳定，善后工作顺利。

三、事故原因和性质

通过现场勘验载明：现场有搭建柱子模板，掉落点位杂乱堆放着木板、木条，掉落地点距离地面高度为约3.5米，二楼右侧楼梯口旁边的楼顶平台未做防护及设置警示标识；对现场目击人、企业法定代表人、物业经理等进行询问形成询问笔录；调取中国人民解放军联勤保障部队第九二八医院病历1份载明：患者从约3米高处坠落，随之出现意识不清、呼之不应，深大呼吸，口吐白沫，持续2分钟后出现呼吸、心跳停止，旁人呼120接诊；

居民死亡医学证明（推断）书1份载明：呼吸心跳停止、高

处坠落伤。

（一）事故原因

1.直接原因

赵江安全意识淡薄，自身没有做好安全防护措施，且在没有临边防护的二楼平台搬运材料时（约3.5米高），未确认周边环境情况，在二楼右侧楼梯口旁边的楼顶平台处突然脚底踩空摔到一楼地面后死亡。

2.间接原因：

诚艺筑公司在对观澜湖观墅区32-2栋装修时，未对施工现场实施有效的监管，未对右侧二楼楼梯旁边的楼顶平台进行临边防护和设置警戒标识，未及时发现隐患并消除隐患。

（二）事故性质

经调查认定，“5.14”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

海南省诚艺筑建筑工程有限公司未及时发现右侧二楼楼梯旁边的楼顶平台没有进行临边防护和设置警戒标识，未及时发现隐患并消除隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定，对此次事故的发生负有间接责任，根据《中华

人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款之规定，建议

海口市综合行政执法局对其进行处罚。

（二）事故责任人及处理建议

1、赵江，男，41岁，赵江安全意识薄弱，在没有临边防护的二楼平台搬运材料时未做好安全防护措施，未确认周边环境情况，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于赵江已死亡，建议不予追究其责任。

2、杜小勇，男，31岁，是海南省诚艺筑建筑工程有限公司的法定代表人，履行安全生产管理职责不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有间接责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，建议海口市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对其进行处罚。

（三）有关处理建议

1.建议高新区对观澜湖观墅C区32-2栋别墅装修的监管情况进行调查。

2.建议调查组各有关部门按照相关法律、法规对相关责任单位、责任人进行行政处罚和责任追究。

六、事故防范和整改措施

（一）海南省诚艺筑建筑工程有限公司要认真贯彻执行安全生产法律法规，建立健全事故隐患排查治理制度，立即组织施工现场安全隐患排查并及时整改，施工现场做好安全警示及临边防护，施工时专人对现场进行安全监管、协调工作，加强对工人的安全教育培训，提高工人安全意识，督促工人做好防护措施，杜绝类似事故发生。

（二）深圳骏高物业服务有限公司海口分公司要加强现场巡查力度，发现业主装修过程中存在安全隐患，要及时告知、提醒、制止并责令限期整改达到消除隐患，如发现仍未整改要及时对接海口市高新技术业开发区执法部门处理。

（三）海口市高新技术业开发区要加强对观澜湖观墅C区别墅范围内正在进行装修的楼栋的监管，举一反三，对事故中暴露出的隐患等问题进行自查自纠自改，严厉打击违法违规行为。

“5.14”事故调查组